التدريب غير الكافي ، وعدم كفاية إجراءات تشغيل الجسر ، وعدم الإشراف التشغيلي أدى إلى تصادم السفينة القاتل.
قال المجلس القومي لسلامة النقل يوم الإثنين إن تصادم الحاملة بين USS John S McCain وناقلة Alnic MC الناجم في 21 أغسطس 2017 كان بسبب عدم كفاية التدريب ، وإجراءات تشغيل الجسر غير الكافية ، والافتقار إلى الرقابة التشغيلية.
توفي عشرة بحارة على متن جون إس ماكين في الحادث وأصيب 48 آخرون عندما اصطدمت السفن في ممر القناة الوسطى لخطة فصل حركة المرور عبر مضيق سنغافورة. لم تقع إصابات على متن Alnic MC. تجاوزت الأضرار التي لحقت بالممتلكات الناتجة عن التصادم 1.2 مليون دولار. ولم يكن هناك أي تقرير عن التلوث المرتبط بالحادث.
حدث التصادم عندما تم نقل جون إس ماكين ، مدمرة من طراز أرلي بورك على متنها طاقم من 280 ، إلى يوكوسوكا باليابان ، وناقلة ألينك إم سي ، وهي ناقلة كيماوية ترفع علم ليبيريا على متنها حمولة جزئية من البضائع مع طاقم من 24 ، كانوا يتجهون نحو سنغافورة في الممر المتجه غربًا لخطة فصل حركة المرور في مضيق سنغافورة. يعد مضيق سنغافورة أحد أكثر الممرات المائية ازدحامًا في العالم ، حيث تمر أكثر من 83،700 سفينة يزيد حجمها على 300 طن إجمالي عبر المضيق في عام 2016.
قرر NTSB أن السبب المحتمل للاصطدام هو عدم وجود رقابة تشغيلية فعالة على المدمرة من قبل البحرية الأمريكية ، مما أدى إلى عدم كفاية التدريب وعدم كفاية إجراءات تشغيل الجسر. وقد ساهم في هذا الحادث فقدان الوعي الذي قام به فريق جسر جون ماكين وفقدان الوعي بالوضع وعدم اتباع إجراءات فقدان التوجيه في حالات الطوارئ ، بما في ذلك الحاجة إلى إبلاغ حركة المرور القريبة للسفينة بفقدانهم الواضح للقيادة. من العوامل التي ساهمت أيضًا في الحادث تشغيل نظام التوجيه في الوضع اليدوي للنسخ الاحتياطي ، مما أتاح نقلًا غير مقصود من جانب واحد للتحكم في التوجيه.
عندما دخل جون إس ماكين المضيق السنغافوري ، كان يتم التحكم في التوجيه والتوجيه من قبل حارس مراقبة واحد - قائد الدفة - من محطة القيادة. وجه الضابط القائد توجيهات إلى محطة ليلي هيلم وأخذ الطاقم إجراءات تهدف إلى نقل التحكم في دفع المروحة من الدفة إلى محطة ليلي. خلص NTSB إلى أنه خلال عملية تغيير التحكم في الدفع ، نقل مراقب حراسة من جون س. مكين عن غير قصد السيطرة على التوجيه من الدفة إلى محطة رأس الدفة لي مما أدى إلى فقدان القيادة من قِبل قائد فريق جون س. ماكين بشكل غير مقصود. كان متاحا في جميع الأوقات في تسلسل الحادث. وخلص NTSB كذلك إلى أن النقل غير المقصود كان ممكنًا لأن النظام كان قيد التشغيل في وضع النسخ الاحتياطي اليدوي ، مما أزال حماية ضد النقل غير المقصود للتحكم في التوجيه.
كما خلص NTSB في تقريره إلى أن عدم القدرة على الحفاظ على المسار بسبب فقدان القيادة ، وعدم تطابق دواسة الوقود الخانقة في الموانئ مما ينتج عنه قوة دفع غير متوازنة ، ومدخلات موجزة ولكنها مهمة من الدفة في المنافذ بعد التوجيه مجتمعة لجلب John S ماكين في طريق Alnic MC. قرار تغيير تكوين
وفقاً لتقرير NTSB ، فإن الضوابط الحرجة لجون إس ماكين أثناء وجود المدمرة بالقرب من السفن الأخرى زادت من خطر وقوع حادث.
بناءً على تحقيقها في التصادم ، أصدرت NTSB سبع توصيات تتعلق بالسلامة للبحرية الأمريكية تسعى إلى:
البحرية الأمريكية تعمل على عدد من التدابير الخاصة بها لمعالجة قضايا السلامة التي تم تحديدها في أعقاب حادث جون إس ماكين وحوادث منطقة غرب المحيط الهادئ الأخيرة.
تقرير الحوادث البحرية 19/01 متاح على الإنترنت على الموقع https://go.usa.gov/xyujj .
تم تصنيف أجزاء من تقرير الحوادث البحرية 19/01 كمعلومات غير مصنفة خاضعة للرقابة من قبل البحرية الأمريكية وتمت تنقيح تلك الأجزاء.